THERAPIE DES LOKAL BEGRENZTEN PCA
ACTIVE SURVEILLANCE
Magnetresonanztomographie (MRT) vor Indikationsstellung
Voraussetzung:
Bei niedrigem Risiko gemäss EAU:
ISUP Grad 1, klinisches Stadium cT1c oder cT2a, PSA < 10 ng/ml
Zusätzlich: Patienten mit Nachweis von intraduktalem Karzinom oder cribriformen Anteilen sollen nicht in AS aufgenommen werden
Bei mässigem Risiko gemäss EAU:
AS bei ausgewählten Patienten mit einer ISUP Grad 2 Erkrankung (d. h. < 10 % ISUP Grad 4, PSA < 10 ng/ml, ≤ cT2a, geringe Krankheitsausdehnung in der Bildgebung und geringe Biopsieausdehnung [definiert als ≤3 Proben mit Glesaon 3+4 und ≤50% Krebsbefall pro Probe]) oder einem anderen Einzelelement einer Erkrankung mit mittlerem Risiko und geringer Krankheitsausdehnung in der Bildgebung und geringer Tumorausdehnung. Das potenziell erhöhte Risiko einer metastatischen Progression wird in Kauf genommen.
Bei der Indikationsstellung sollen Alter und Komorbidität berücksichtigt werden.
Gemäss EAU: digitale rektale Untersuchung (mindestens einmal pro Jahr), prostataspezifisches Antigen (PSA; mindestens einmal alle 6 Monate) und wiederholte Biposie mindestens einmal alle 3 Jahre für 10 Jahre
MRT und erneute Biopsie bei steigendem PSA-Wert (PSA-Verdopplungszeit < 3 Jahre)
Eine Rebiopsie soll vor einem Wechsel zu einer aktiven Therapie erfolgen.
Gemäss EAU: Änderung der Behandlung aufgrund einer Zunahme der Aggressivität oder eines Gesamtbefalls in der Biopsie, nicht aufgrund des Fortschreitens von MRT und/oder PSA
Vor Einschluss in AS:
-
Patienten mit initialem MRT und Biopsie vor Einschluss: Rebiopsie plus MRT plus systematische Biopsie nach 12 Monaten
-
Patienten ohne initiale MRT: MRT mit systematischer plus ggf. gezielter Biopsie innerhalb von 6 Monaten
Gemäss EAU: Wiederholungsbiopsien sollten 10 Jahre lang mindestens alle 3 Jahre durchgeführt werden.
WATCHFUL WAITING
Bei Patienten mit einer Lebenserwartung < 10 Jahre
PRIMÄRE HORMONABLATIVE THERAPIE & WATCHFUL WAITING
Entscheiden sich Patient und Arzt gegen eine Therapie mit kurativer Intention, soll der Patient über Watchful Waiting (keine PSA-Kontrollen aber Intervention nur bei Symptomatik) mit symptomabhängiger palliativer Intervention und über eine sofortige HT aufgeklärt werden.
«HT ist eine Option für Patienten, die eine kurative Therapie oder abwartende Haltung nach ausführlicher Aufklärung ablehnen.»
Patienten, die sich gegen eine lokale Therapie entschieden haben oder nicht für eine lokale Therapie qualifzieren, können mit einer ADT Monotherapie behandelt werden (intermittierend) z.B. bei PSA >50 und PSA-DT <12 Monate oder bei Gleason 4-5 Karzinomen.
RADIKALE PROSTATEKTOMIE
«Intermediäres Risiko: Starke Empfehlung bei Lebenserwartung >10 Jahre
Hohes Risiko: Schwache Empfehlung, wenn OP, dann mit Lymphadenektomie (Starke Empfehlung)»
Patientenaufklärung, dass die radikale Prostatektomie (RPE) die Häufigkeit einer Progression der Erkrankung, das Risiko von Fernmetastasen und die Mortalität signifikant gegenüber «Watchful Waiting» senkt
Vor allem für Patienten, bei denen eine R0-Resektion erwartet wird
LYMPHADENEKTOMIE
Bei niedrigem Risiko verzichtbar
Bei lokal begrenztem PCa mindestens das Gebiet der Fossa obturatoria sowie medial der Arteria iliaca externa berücksichtigen (Standard-Lymphadenektomie) und mindestens 10 Lymphknoten entfernen und untersuchen
PERKUTANE STRAHLENTHERAPIE
«Mittleres Risiko: Starke Empfehlung
Hohes Risiko: Starke Empfehlung»
Perkutane Bestrahlung: Intensitäts-modulierte RT (IMRT) oder volumetrische Bogenbestrahlung (VMAT) unter Einsatz bildgeführter Technik (IGRT)
Dosis Eskalation mit Standard Fraktionierung: mindestens 74–80 Gy
Fokale Dosis Eskalation der dominanten intraprostatischen Läsion mittels MR-Planung: 95 Gy. Dieses Konzept kann in ausgewählten Fällen bei Patienten mit mittlerem und hohem Risiko zur besseren lokalen Kontrolle angewendet werden.
Bei Patienten des mittleren Risikoprofils begleitend eine adjuvante HT von 4–6 Monaten unter Berücksichtigung zusätzlicher Faktoren (GS, Komorbidität)
Patienten mit hohem Risikoproflil: Konkomitierende und adjuvante HT von 18–36 Monaten Berücksichtigung der Knochengesundheit
Die Kombination von HT und gleichzeitiger Dosis-eskalierter RT wird empfohlen.
Dauer der HT: Die Rolle und Dauer der neoadjuvanten HT ist nicht abschliessend geklärt.
NEOADJUVANTE UND ADJUVANTE HORMONABLATIVE THERAPIE
Keine neoadjuvante HT vor RPE
Keine alleinige adjuvante HT nach RPE
Bei mittlerem Risikoprofil: HT zusätzlich zur Strahlentherapie über 4–6 Monate
Bei hohem Risikoprofil: HT zusätzlich zur Strahlentherapie über 18–36 Monate
LDR-BRACHYTHERAPIE
«Eine primäre Therapieoption bei niedrigem Risiko»
Nicht bei hohem Risiko
Kombination aus LDR, perkutaner Strahlentherapie und/oder HT bei hohem Risiko nur in kontrollierten Studien
HDR-BRACHYTHERAPIE
«Kombiniert mit perkutaner RT eine primäre Therapieoption bei mittlerem und hohem Risiko»
Monotherapie bei niedrigem Risiko nur im Rahmen von kontrollierten Studien
PROTONENTHERAPIE
HIFU:
experimentelles Verfahren, Pflichtleistung für ISUP Gruppe 2 Karzinome
«Die moderat hypofraktionierte Strahlentherapie (2,5–3,4 Gy Einzeldosis) ist der neue Standard (60 Gy/20 Fraktionen in 4 Wochen oder 70 Gy/28 Fraktionen in 6 Wochen) und führt gemäss dem aktuellen Stand der klinischen Forschung zu vergleichbaren Resultaten wie die fraktionierte Radiotherapie mit 1,8–2,0 Gy Einzeldosen. Langzeitdaten über 10–15 Jahre sind ausstehend. Ultra-hypofraktionierte Strahlentherapie (> 3,4 Gy Einzeldosis): Stereotaktische Körper-RT (SBRT) unter Einsatz bildgeführter Technik (IGRT) kann als Therapieoption beim lokalisierten Prostatakarzinom in Betracht gezogen werden.»
«Prophylaktische Strahlentherapie der pelvinen Lymphknoten (cN0) bei Patienten mit hohem Risikoprofil: Kann angeboten werden bei Risiko für befallene Lymphknoten > 20 % (Roach-Index)»
«Patienten mit mittlerem Risikoprofil: Konkomitierende und adjuvante HT von 4–6 Monaten unter Berücksichtigung zusätzlicher Faktoren (NCCN unfavourable intermediate-risk, Komorbidität)»
«Experimentelles Verfahren, nur im Rahmen von prospektiven Studien»
ANDERE INTERVENTIONELLE VERFAHREN
RISIKOSTRATIFIKATION BEIM LOKAL BEGRENZTEN PCA
Niedrig
PSA < 10 ng/ml
GS < 7
cT-Kategorie 1–2a
ISUP Gruppe 1
Mittel
PSA 10–20 ng/ml
GS 7
cT-Kategorie 2b
ISUP Gruppe 2 oder 3: Für ISUP Gruppe 3 Karzinome Konventionelles Staging mit CT und Szintigraphie oder PSMA PET.
Hoch
PSA > 20 ng/m
GS > 7
cT-Kategorie 2c
ISUP Gruppe 4 oder 5