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THERAPIE DES METASTASIERTEN KASTRATIONSRESISTENTEN PCA (MCRPC)

THERAPIE-OPTIONEN IN DER SEQUENZ

* Bei Nachweis einer BRCA1/2 Alteration (Keimbahn und/oder) somatisch

Eine sequentielle Therapie mit endokriner Therapie (Abirateron/Prednison, Apalutamid, Darolutamid, Enzalutamid) wird in der Regel nicht empfohlen.

Radium-223 wird nur bei symptomatischen Knochenmetastasen ohne bekannte viszerale Metastasen angewandt, wenn eine Chemotherapie nicht indiziert ist oder bei Progredienz nach Docetaxel (dabei nicht gleichzeitig mit Abirateron oder Enzalutamid oder Cabazitaxel).

Ein Medikamenten-Interaktionscheck vor Aufnahme einer zusätzlichen Therapie wird empfohlen.

Alle Patienten mit metastasiertem PCa qualifizieren für eine genetische Beratung und ggf. Testung gemäss den Swiss guidelines for counselling and testing for predisposition to breast, ovarian, pancreatic and prostate cancer.

MONITORING

Im Hinblick auf mögliche therapierelevante genomische Alterationen wird in der ersten Linie mCRPC eine molekularpathologische Untersuchung des Tumorgewebes (bevorzugt) oder eine Liquid Biopsy (alternativ) empfohlen, falls nicht bereits durchgeführt.

NOTABENE

*  Risikofaktoren für Osteoporose: Alter > 65 Jahre, Rauchen, BMI <24, Familienanamnese für Hüftfrakturen, persönliche Anamnese für Fragilitätsfrakturen > 50 Jahre, Steroidgebrauch > 6 Monate, T-Score in der Knochendichtemessung < –1.5

Zur Evaluation einer Radioliganden-Therapie mit 177Lu-PSMA wird ein PSMA PET/CT mit Nachweis einer relevanten PSMA Expression aller Tumormanifestationen benötigt. Im Zweifelsfalle wird ein zusätzliches FDG-PET/CT zum Ausschluss eines Mismatch (PSMA negative aber FDG positive Tumormanifestationen) empfohlen.

Bei oligometastasierter Erkrankung (maximal 1–3 Metastasen in Lymphknoten und/oder Knochen) kann eine stereotaktische Radiotherapie evaluiert werden. Dieses Konzept kann allein oder in Kombination mit einer zusätzlichen systemischen Therapie angewandt werden. 

Eine osteoprotektive Therapie mit Basismassnahmen (Calcium/Vitamin D3, Kraft- und Ausdauer­training, Nikotin Stopp, moderater Alkoholkonsum) ist empfohlen. Bei fehlenden Hinweisen für ossäre Metastasen aber erhöhtem Frakturrisiko* bzw. bei Nachweis einer Osteopenie/Osteoporose in der Knochendichtemessung wird eine osteoprotektive Therapie mit Denosumab bzw. mit einem Bisphosphonat empfohlen. Vor Beginn einer Therapie mit Denosumab oder einem Bisphosphonat wird eine zahnärztliche Kontrolle empfohlen.

Bei Vorliegen von Knochenmetastasen (in der Regel 3 oder mehr) besteht zusätzlich die Indikation zur Osteoprotektion mit Denosumab in Kombination mit einem Calcium/Vitamin D3 Präparat. Vor Einleitung dieser Therapie soll eine zahnärztliche Untersuchung erfolgen. 

Bei Nachweis einer pathogenen BRCA1/2 Mutation (Keimbahn und/oder somatisch) kann eine zielgerichtete Therapie mit einem PARP-Inhibitor empfohlen werden.

Bei Nachweis von defizienten Mismatch-Reparatur Proteinen (dMMR) bzw. einer hochgradigen Mikrosatelliten-Instabilität (MSI-high) kann eine Immuntherapie mit einem Checkpoint-Inhibitor evaluiert werden.

«Regelmässig: Klinik, Blutentnahme (z.B. Blutbild, ALP, LDH, PSA, Kreatinin, Bilirubin, Transaminasen)» 

«Bei Verdacht auf aggressive Variante (neuroendokrin bzw. kleinzellige Transformation) können unter Umständen die Marker NSE, Chromogranin A und CEA erhöht sein und eine Bildgebung sollte erwogen werden.»

Bildgebung: 

  • Risikoadaptiert: z. B. alle 6–12 Monate in Patienten mit mCRPC auf einer Erstlinien-Therapie bei sehr gutem Ansprechen, z.B. alle 3–6 Monate bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung

  • Grundsätzlich mit CT und Szintigraphie 

  • Das PSMA PET/CT ist zum Monitoring aktuell nicht zugelassen (Ausnahme vor Einsatz einer möglichen Radioliganden Therapie oder bei steigendem PSA und Verdacht auf Oligoprogression)

  • Bei ausgedehnten ossären Metastasen in der Wirbelsäule: Wirbelsäulen MRT, insbesondere bei Verdacht auf spinale Kompression 

Therapiewechsel: In der Regel nur bei 2/3 Kriterien:

  • PSA-Anstieg und/oder

  • Klinische Progression und/oder 

  • Radiologischer Progress

  • (Ausnahme klarer radiologischer Progress, insbesondere mit viszeralen Metastasen, auch bei stabilem PSA)

DEFINITION

«Steigender PSA-Wert (in der Regel > 1,0) unter Androgendeprivation im Kontext eines supprimierten Testosterons (<1,7nmol/l)»

«Bildgebend fassbare Metastasen»

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